“高血压是脑卒中最重要的危险因素，相比欧美人群，中国高血压人群更易患脑卒中。”近日，北京大学第一医院心内科教授霍勇在接受《中国科学报》采访时表示，必须牵住我国高血压这个“牛鼻子”，结合我国高血压防治特点，创建适合国人的高血压防治理论和策略，才能推动我国高血压防治的创新和实践。
危害程度显著高于欧美
《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国脑卒中发病率为246.8/10万，男性高于女性、农村显著高于城市。并且，脑卒中的流行呈现地域性，东北地区脑卒中发病率最高，华南地区最低。
而我国高血压患病率在18岁以上人群中高达27.9%，目前约有2.45亿高血压患者。并且，高血压患病率随着年龄增加而增高，男性高于女性，北方人群高于南方人群，大中型城市高血压患病率较高。近年来，农村地区高血压的患病率增长速度已高于城市。
“然而，我国高血压病知晓率约52%，治疗率约46%，控制率约17%，均远低于西方人群。”霍勇表示。
此前研究发现，我国人群中高血压危害程度显著高于欧美人群。同等程度的血压升高，我国人群更容易发生脑卒中，收缩压每升高10 mmHg，脑卒中发病风险是欧美人群的约2倍;在高血压人群中，脑卒中/心肌梗死的发病比值在我国约为5~8：1，而在欧美国家则约为1：1。
“这其中，一定有其他因素放大了高血压对中国人群的脑卒中发病风险。”霍勇表示，由于中国人群普遍缺乏叶酸，导致同型半胱氨酸(Hcy)升高，“这提示高血压和Hcy的相互作用会对脑卒中产生影响”。
创立H型高血压理论
高同型半胱氨酸血症(HHcy)作为心脑血管疾病的独立危险因素被广泛关注。此前，基础研究证实，Hcy水平升高可以通过氧化应激反应导致内皮功能障碍和内质网损伤，促进血管平滑肌细胞增殖、胶原合成，促进血栓形成，以及糖脂代谢紊乱等多种机制导致动脉粥样硬化发生发展。
荟萃研究显示，血浆Hcy水平与心脑血管病发生风险显著相关;Hcy每升高5mmol/L，缺血性心脏病的发病风险升高32%，脑卒中的发病风险升高59%;Hcy每降低3mmol/L，缺血性心脏病风险降低16%，脑卒中风险降低24%。
“更为重要的是，HHcy与高血压具有协同作用，显著增加血管性疾病的风险。”北京大学第一医院心内科主任医师张岩告诉《中国科学报》，他们的队列随访数据也显示，高血压合并血浆Hcy水平升高(≥10μmol/L)显著增加脑卒中发生风险达10余倍。
而我国人群因为叶酸缺乏、代谢酶亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因多态性等因素导致血浆Hcy水平普遍偏高。
霍勇告诉记者，“H型”高血压(伴有血浆Hcy升高≥10μmol/L的高血压)约占我国高血压患者的75%，是我国脑卒中高发的重要原因。
至此，谜底终于揭开。
那么，到底如何诊治H型高血压呢?虽然叶酸是目前降低Hcy水平的有效药物，但补充叶酸是否能预防脑卒中既往存在争议。
为此，霍勇团队在开展荟萃分析揭示国外叶酸疗效阴性原因的基础上，进一步设计开展了迄今为止全球最大的中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)，总计纳入了20702例无心脑血管疾病的我国高血压患者并随访4.5年。相关研究发表于《美国医学会杂志》。
研究显示，以依那普利叶酸片(10mg依那普利和0.8mg叶酸单片固定复方制剂)为基础的降压治疗方案相比以依那普利(10mg)为基础的单纯降压治疗方案，显著降低了首发脑卒中风险21%，缺血性脑卒中风险24%和心脑血管复合终点事件风险20%。
“因此，我国高血压患者应检测血浆Hcy水平，降压同时补充叶酸降低Hcy，双管齐下预防脑卒中。”霍勇说。据此，他们还通过进一步研究明确界定了补充叶酸更加获益的人群，并建立了我国高血压患者精准补充叶酸的精准策略，现已在全国范围内应用，有效减少脑卒中发病率。
重视继发性高血压的筛查
众所周知，高血压分为原发性高血压和继发性高血压两大类，一般认为继发性高血压约占全部高血压的5%~10%。
所谓继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，除高血压本身造成的危害，伴随的电解质紊乱、内分泌失衡、低氧血症等可导致独立于血压之外的心血管损害，危害程度更大。
“因此，对继发性高血压的早期诊断并及时针对性治疗具有重要意义。”霍勇说。
既往国内外关于继发性高血压病因比例的报道主要集中在肾实质性高血压、肾血管性高血压和内分泌性高血压上，而新疆维吾尔自治区人民医院教授李南方团队基于我国新疆地区继发性高血压住院患者数据的研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在继发性高血压住院患者中占比达42.9%。
霍勇敏锐地发现，这提示我国继发性高血压疾病谱可能出现新的变化。
据此，该研究团队回顾性收集2013—2016年间中国医院质量监测系统(HQMS)内每年均上报数据的746家三级医院全部住院患者的病案首页信息，利用ICD诊断编码从中挑选出402371名继发性高血压住院患者，进而分析我国继发性高血压病因的共病比例及四年间的变化趋势。相关研究于近日发表在《高血压杂志》上。
北京大学第一医院心内科博士张龙介绍主要结果时强调，肾实质疾病仍是我国继发性高血压住院患者最常见病因，占比超过50%;而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以接近25%的占比成为第二大病因;原发性醛固酮增多症占比超过5%，在所有内分泌性高血压中所占比例最高。
“目前，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征已经攀升至所有病因占比的第二位，仅次于肾实质疾病，因此在我国高血压病因筛查中需引起足够的重视，尤其是合并肥胖的高血压患者。”北京大学第一医院心内科副研究员范芳芳说，这是近年来针对我国继发性高血压住院患者病因构成的最大规模研究，该结果有助于制定更合理高效的筛查和治疗策略。
30年来，霍勇觉得他的团队做了一件最重要的事情，就是如何有效防治中国高血压。他说，虽然中国高血压防治任重道远，但必须不断创新和实践，只有中国方案才能真正解决中国高血压防治难题，才能更快达到中国心脑血管疾病发病和死亡下降的拐点。
